Che cos’è un granuloma da contatto?
Un granuloma da contatto è spesso un'alterazione unilaterale del tessuto (tessuto di granulazione) di forma e dimensioni variabili nel terzo posteriore della corda vocale. Il granuloma da contatto proviene come tessuto infiammato dal pericondrio della cartilagine aritenoide. Il granuloma delle corde vocali ha spesso una forma a scodella, la quale si crea a causa del colpo proveniente dal lato opposto.
Le dimensioni di un granuloma da contatto variano notevolmente. Oltre alle forme più piccole che creano solo disturbi minimi, ci sono granulomi di grandi dimensioni simili a palloncini che non solo causano una notevole raucedine, ma provocano anche disturbi respiratori.
Granuloma da contatto di medie dimensioni
Come nasce un granuloma da contatto?
Un granuloma da contatto nasce quasi sempre a seguito di un danno alla mucosa e al pericondrio nell'area delle cartilagini aritenoidi, cioè nel terzo posteriore della corda vocale. Il danno è spesso causato attraverso un sovraccarico meccanico della voce, cioè da uno sforzo cronico o acuto. Bisogna prendere in considerazione anche come causa la disfonia iperfunzionale. Un'altra causa che viene presa in considerazione è il reflusso laringofaringeo (reflusso silente), che è una forma di danno chimico alla mucosa.
I granulomi da contatto si riscontrano perlopiù negli uomini, ma in casi individuali si riscontrano i granulomi delle corde vocali anche nelle donne.
Inoltre, devono essere considerati anche i fattori di stress psicogeno, ovvero come cofattori nello sviluppo del granuloma da contatto. A questo appartiene in particolare, lo stress emotivo e una personalità aggressiva.
Durante l’anamnesi vengono riferiti spesso anche problemi professionali o economici. Raramente succede che i cantanti professionisti si ammalano di un granuloma delle corde vocali. In questo caso il trattamento è particolarmente difficile, perché l'uso intensivo della voce cantata crea uno stimolo di crescita, che spesso fa aumentare le dimensioni del granuloma da contatto. Nonostante l'uso intensivo di farmaci antireflusso e le fasi di riposo vocale, la terapia è particolarmente difficile nei cantanti professionisti.
Se il granuloma da contatto nei pazienti cantanti dovrebbe assumere fino a raggiungere dimensioni tali da compromettere significativamente la chiusura delle corde vocali e quindi causare una raucedine permanente, l'intervento chirurgico deve essere considerato come ultima possibilità.
Granuloma da contatto di medie dimensioni
Quali disturbi provoca un granuloma da contatto?
- Disagio nella zona della laringe
- Raucedine pronunciata
- Affaticamento della voce
- Difficoltà respiratorie (in caso di granulomi grandi)
I pazienti che soffrono di un granuloma da contatto spesso riferiscono di un fastidio nell'area della laringe, la cosiddetta sensazione di globus, che si avverte soprattutto durante la deglutizione. Inoltre c’è una raucedine più o meno pronunciata in primo piano.
I disturbi possono anche assumere un carattere doloroso, in modo tale che la fonazione viene sempre più percepita come pesante.
Inoltre, i pazienti spesso lamentano un affaticamento della voce e una qualità della voce spesso affannosa, causata da una chiusura incompleta delle corde vocali. Il grado di dispnea di solito aumenta con le dimensioni del granuloma da contatto.
In alcuni casi, possono diventare i granulomi da contatto così grandi da ostruire significativamente le vie aeree e il paziente soffre di respiro corto e di problemi respiratori.
Quali sono le possibilità di trattamento?
- Terapia della voce
- Terapia farmacologica
- Chirurgia della voce (indicazione limitata)
Il trattamento del granuloma da contatto dovrebbe avvenire sempre in due modi. Da un lato, si dovrebbe tentare di indurre il paziente ad un ammorbidimento della voce e alla riduzione dei modelli di pressione iperfunzionali con un trattamento intensivo di terapia vocale, poiché il granuloma delle corde vocali è solitamente creato da un sovraccarico cronico della voce. Per questo motivo, il paziente deve essere invitato al riposo vocale, se necessario, anche per diverse settimane. Nel contempo dovrebbe essere trattato il reflusso laringofaringeo con farmaci, che di solito è in parte responsabile dell’insorgenza di granulomi. In questo caso, conviene la terapia con inibitori della pompa protonica, che dovrebbero essere sufficientemente e altamente dosati.
Il trattamento di un granuloma da contatto può protrarsi per un periodo di tempo lungo. Una volta che si forma il granuloma, in molti casi è difficile farlo regredire completamente in breve termine. In questo caso, solo una paziente terapia combinata di esercizi vocali e una sufficiente terapia farmacologica può portare all'obiettivo.
Fondamentalmente, non dovrebbe essere operato un granuloma da contatto soprattutto perché spesso si verificano recidive. Queste possono presentarsi di nuovo già dopo poche settimane dell'intervento. Poiché il granuloma da contatto è un tessuto di granulazione infiammato, che deriva dal tessuto cartilagineo,cioè dal pericondrio, l'intervento chirurgico in quest'area spesso provoca lesioni più grandi alla cartilagine.
La reazione del tessuto della cartilagine lesa in un intervento di questo tipo può portare alla formazione di un eccessivo tessuto infiammato, il quale è notevolmente più grande rispetto al granuloma da contatto iniziale. Bisogna mettere sopratutto in guardia contro l'asportazione del granuloma da contatto con il laser. Poiché il trattamento laser comporta l'uso di energia termica, può verificarsi un danno termico significativo al pericondrio. Le recidive successive possono estendersi notevolmente. Pertanto, il trattamento chirurgico dei granulomi delle corde vocali deve essere valutato complessivamente con la massima cura.
Verità e miti sul granuloma da contatto
Il granuloma da contatto si sviluppa sulla base di una lesione della mucosa nell'area del processo vocale (cartilagine aritenoide) come formazione eccessiva del tessuto infiammato. Le lesioni della mucosa possono essere di diverso tipo. L'uso eccessivo della voce, la tosse cronica, il reflusso laringofaringeo pronunciato e i cofattori psicogeni svolgono il ruolo principale in una ponderazione variabile.
L'ipotesi che un granuloma da contatto si sviluppi quasi sempre sulla base di un disturbo psicogeno o di uno squilibrio emotivo non corrisponde definitamente all'esperienza del Dott. Wohlt.
Esempio pratico di granuloma da contatto
Un funzionario sindacale di 44 anni si presenta con una raucedine persistente da sei mesi. All'inizio la sua voce suonava solo leggermente sforzata, ma nel corso dei mesi ha sviluppato una notevole raucedine. Il disturbo della voce era accompagnato da una sensazione di disagio, una sensazione di globus, che si manifestava in particolare durante la deglutizione. Aveva difficoltà nel parlare, la voce si stancava molto più velocemente rispetto a prima e non era più possibile gridare ad alta voce.
Il paziente non è un fumatore, da circa due anni svolge un'attività lavorativa di funzionario particolarmente intensa, che è associata a un notevole carico di lavoro e stress psicologico. La sua vita familiare risente del carico di lavoro e i suoi contatti sociali si interrompono.
L'esame di videolaringostroboscopia mostra un pronunciato granuloma da contatto con una tipica formazione a forma di scodella nell'area del processo vocale destro, cioè nel terzo posteriore della corda vocale. Anche la cartilagine del lato opposto presenta una piccola iperplasia del tessuto.
Durante la produzione della voce, non possono più chiudersi entrambe le corde vocali completamente, perché vengono già bloccate dal granuloma da contatto.
Qui il paziente deve imparare a usare la voce in modo più dolce e con meno pressione. Inoltre, il paziente viene trattato con una dose sufficientemente alta di inibitori della pompa protonica. I controlli alla laringe vengono effettuati a distanza di due mesi. Dopo l’iniziale successo terapeutico, con una chiara regressione del granuloma da contatto, si verifica una recidiva significativa dopo altri due mesi.
Dopo aver iniziato un ulteriore trattamento psicoterapeutico, si può osservare una guarigione completa del granuloma da contatto dopo altri quattro mesi. È interessante notare che in questo paziente solo una combinazione di terapia funzionale della voce, terapia antireflusso farmacologica e trattamento psicoterapeutico di supporto ha portato al successo.